Inhalt (8 Abschnitte)
- Sachleistung oder Kostenerstattung: der Unterschied
- Kostenerstattungsprinzip: die Regeln aus § 13 SGB V
- Kostenerstattung wählen: der Ablauf in fünf Schritten
- Rechenbeispiel: GOÄ-Rechnung gegen Kassensatz
- Vor- und Nachteile des Kostenerstattungsprinzips
- Kostenerstattung beim Privatarzt und in Sonderfällen
- Wahltarif Kostenerstattung: kaum genutzt
- Kostenerstattung plus Zusatzversicherung – oder gleich die PKV?
- Beim Kostenerstattungsprinzip zahlen gesetzlich Versicherte die Arztrechnung zunächst selbst und reichen sie bei der Kasse ein; die Wahl ist jederzeit möglich, Sie müssen die Kasse aber vorher informieren (§ 13 Abs. 2 SGB V).
- Erstattet wird höchstens der Betrag, den die Kasse als Sachleistung gezahlt hätte; für Verwaltungskosten darf sie bis zu 5 % abziehen. Die Wahl bindet mindestens ein Kalendervierteljahr.
- Beispiel Orthopädie: Privatrechnung 41,56 € (GOÄ), Kassensatz 24,46 € (EBM-Grundpauschale), Erstattung höchstens 23,24 € – Ihr Eigenanteil mindestens 18,32 €.
- Ärzte ohne Kassenzulassung dürfen Sie nur nach vorheriger Zustimmung der Kasse in Anspruch nehmen; im Wahltarif nach § 53 Abs. 4 SGB V waren im September 2026 nur 1.576 Versicherte.
- In der privaten Krankenversicherung ist Kostenerstattung der Normalfall – mit Erstattung nach Tarif statt nach Kassensatz.
Beim Kostenerstattungsprinzip nach § 13 Abs. 2 SGB V bekommen gesetzlich Versicherte statt der Sachleistung eine Privatrechnung, zahlen sie und reichen sie bei der Kasse ein. Erstattet wird höchstens der Betrag, den die Kasse als Sachleistung gezahlt hätte, abzüglich bis zu 5 % Verwaltungskosten; an die Wahl sind Sie mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Die Differenz zur GOÄ-Rechnung zahlen Sie selbst (Stand: Oktober 2026).
Sachleistung oder Kostenerstattung: der Unterschied
In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das Sachleistungsprinzip: Sie zeigen Ihre Versichertenkarte, die Praxis rechnet mit der Kassenärztlichen Vereinigung ab, Sie sehen keine Rechnung. Kosten erstatten darf die Kasse nur, soweit das Gesetz es vorsieht (§ 13 Abs. 1 SGB V). Eine dieser Ausnahmen ist die frei wählbare Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V.
Wer sie wählt, wird beim Arzt wie ein Privatpatient abgerechnet: Die Praxis stellt eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Sie bezahlen und reichen sie ein. Der entscheidende Unterschied zur privaten Krankenversicherung liegt bei der Erstattung. Ein Privatversicherter bekommt die Rechnung nach seinem Tarif erstattet, ein gesetzlich Versicherter mit Kostenerstattung höchstens den Kassensatz.
Kostenerstattungsprinzip: die Regeln aus § 13 SGB V
| Regel | Inhalt | Fundstelle |
|---|---|---|
| Wahlrecht | Versicherte können statt Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen | Abs. 2 Satz 1 |
| Vorher informieren | die Kasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis setzen | Abs. 2 Satz 2 |
| Hinweis der Praxis | die Praxis informiert vorher, dass nicht übernommene Kosten selbst zu tragen sind | Abs. 2 Satz 3 |
| Beschränkung | auf ärztliche, zahnärztliche, stationäre oder veranlasste Leistungen möglich | Abs. 2 Satz 4 |
| Privatärzte | nur nach vorheriger Zustimmung der Kasse (medizinische oder soziale Gründe, gleichwertige Versorgung) | Abs. 2 Satz 5–6 |
| Erstattungshöhe | höchstens die Vergütung, die die Kasse als Sachleistung zu tragen hätte | Abs. 2 Satz 8 |
| Verwaltungsabschlag | höchstens 5 %, Verfahren regelt die Satzung | Abs. 2 Satz 9–10 |
| Bindung | mindestens ein Kalendervierteljahr | Abs. 2 Satz 12 |
| Wahltarif | Kasse kann Tarife für Kostenerstattung mit Prämien anbieten, Mindestbindung ein Jahr | § 53 Abs. 4 und 8 |
Kostenerstattung wählen: der Ablauf in fünf Schritten
1. Kasse vorher informieren
Teilen Sie Ihrer Krankenkasse vor der Behandlung mit, dass Sie Kostenerstattung wählen. Wie das genau geht, regelt die Satzung Ihrer Kasse – fragen Sie dort nach dem Verfahren.
2. Bereich festlegen
Sie können die Wahl auf die ärztliche Versorgung beschränken. Das ist meist sinnvoll, wenn es Ihnen um Facharzttermine geht.
3. Praxis informieren
Sagen Sie der Praxis, dass Sie Kostenerstattung gewählt haben. Sie muss Sie darauf hinweisen, dass Sie nicht erstattete Kosten selbst tragen, und die voraussichtlichen Kosten in Textform nennen (§ 630c Abs. 3 BGB).
4. Rechnung bezahlen und einreichen
Sie bekommen eine GOÄ-Rechnung, bezahlen sie und reichen sie bei der Kasse ein. Die Kasse rechnet aus, was sie als Sachleistung gezahlt hätte.
5. Erstattung prüfen
Sie bekommen höchstens den Kassensatz abzüglich bis zu 5 % Verwaltungskosten. Behalten Sie die Bindung von mindestens einem Quartal im Blick.
Rechenbeispiel: GOÄ-Rechnung gegen Kassensatz
Was die Kasse als Sachleistung zahlen würde, ergibt sich aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). 2026 ist ein Punkt 12,7404 Cent wert (KBV). Für den ersten Facharztbesuch im Quartal fällt bei Versicherten zwischen 6 und 59 Jahren vor allem die Grundpauschale an, die den ganzen Behandlungsfall im Quartal abdeckt. Ihr steht die Rechnung nach der GOÄ gegenüber:
| Facharztbesuch | Privatrechnung (GOÄ) | Kassensatz (EBM) | Erstattung max. (−5 %) | Eigenanteil mind. |
|---|---|---|---|---|
| Orthopädie: eingehende Beratung + Untersuchung (3 + 7) | 41,56 € | 24,46 € | 23,24 € | 18,32 € |
| Haut: Beratung + Untersuchung der Haut (1 + 7) | 32,17 € | 18,22 € | 17,31 € | 14,86 € |
| Augen: Beratung, Augenhintergrund, Augeninnendruck (1 + 1242 + 1256) | 44,51 € | 14,91 € | 14,16 € | 30,35 € |
Das Muster ist eindeutig: Je mehr eine Privatrechnung über dem Kassensatz liegt, desto größer ist Ihr Eigenanteil. Kommen Sie im selben Quartal ein zweites Mal, kann die Erstattung für diesen Termin deutlich geringer ausfallen, weil die Grundpauschale nur einmal im Behandlungsfall gezahlt wird – die Privatrechnung fällt dagegen erneut an. Laut Wissenschaftlichem Institut der PKV liegt die ambulante Vergütung für Privatversicherte im Durchschnitt etwa beim 2,3-fachen der GKV-Vergütung (WIP, März 2025). Was ein Privattermin kostet, rechnet der Selbstzahler-Rechner.
Vor- und Nachteile des Kostenerstattungsprinzips
Vorteile
- Sie werden in der Praxis privat abgerechnet und können Privatsprechstunden nutzen
- Ein Teil der Rechnung kommt von der Kasse zurück – anders als beim reinen Selbstzahler-Termin
- Sie sehen genau, welche Leistungen abgerechnet werden
- Kombinierbar mit einer Zusatzversicherung, die die Differenz je nach Tarif übernimmt
Nachteile
- Erstattung höchstens zum Kassensatz – der Eigenanteil bleibt
- bis zu 5 % Verwaltungsabschlag auf die Erstattung
- Sie gehen mit der ganzen Rechnung in Vorleistung
- Bindung mindestens ein Quartal, im Wahltarif ein Jahr; Privatärzte nur mit vorheriger Zustimmung
Kostenerstattung beim Privatarzt und in Sonderfällen
Privatärzte: Ärztinnen und Ärzte ohne Kassenzulassung dürfen Sie mit Kostenerstattung nur nach vorheriger Zustimmung der Kasse aufsuchen. Die Zustimmung kann sie erteilen, wenn medizinische oder soziale Gründe dafür sprechen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist (§ 13 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V). Ohne Kostenerstattung gilt: Ärzte ohne Zulassung nur im Notfall (§ 76 Abs. 1 SGB V). Was eine Privatpraxis kostet, zeigt der Ratgeber Privatarzt-Kosten.
Unaufschiebbare Leistungen: Konnte die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt, erstattet sie die notwendigen Kosten einer selbst beschafften Leistung in voller Höhe (§ 13 Abs. 3 SGB V). Das ist ein eigener Anspruch und keine Wahl der Kostenerstattung.
Anträge bei der Kasse: Über Leistungsanträge muss die Kasse binnen drei Wochen entscheiden, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes binnen fünf Wochen. Teilt sie keinen hinreichenden Grund für eine Verzögerung mit, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt (§ 13 Abs. 3a SGB V).
Ausland: In anderen EU-Staaten, im Europäischen Wirtschaftsraum und in der Schweiz können Sie Leistungserbringer im Wege der Kostenerstattung in Anspruch nehmen, höchstens zum Inlandssatz (§ 13 Abs. 4 SGB V).
Wahltarif Kostenerstattung: kaum genutzt
Neben der gesetzlichen Wahl können Krankenkassen in ihrer Satzung einen Wahltarif Kostenerstattung anbieten, die Höhe der Erstattung variieren und dafür Prämien verlangen (§ 53 Abs. 4 SGB V). Die Mindestbindung beträgt dann ein Jahr (§ 53 Abs. 8 SGB V). Eine Pflicht, einen solchen Tarif anzubieten, gibt es nicht. Wie selten er ist, zeigt die amtliche Mitgliederstatistik: Zum 01.09.2026 waren nur 1.576 Versicherte in einem Wahltarif Kostenerstattung – bei rund 74,36 Mio. gesetzlich Versicherten (BMG, KM1).
Kostenerstattung plus Zusatzversicherung – oder gleich die PKV?
Für sich allein bringt die Kostenerstattung vor allem eines: eine Privatrechnung mit Eigenanteil. Interessant wird sie in Kombination mit einer ambulanten Zusatzversicherung, die die Differenz zwischen GOÄ-Rechnung und Kassenerstattung je nach Tarif übernimmt. Wie ein Tarif mit der Vorleistung der Kasse umgeht, steht in seinen Bedingungen – das prüft ein spezialisierter Experte aus unserem Partnernetzwerk mit Ihnen. Ohne Kostenerstattung erstattet eine ambulante Zusatzversicherung Privatbehandlungen je nach Tarif direkt; mehr dazu im Ratgeber ambulante Zusatzversicherung.
In der privaten Krankenversicherung ist Kostenerstattung der Normalfall – mit Erstattung nach Tarif statt nach Kassensatz. Wer sie wählen darf, also Angestellte über 77.400 € (2026) bzw. voraussichtlich 84.150 € (2027, Kabinettsbeschluss vom 07.10.2026), hauptberuflich Selbstständige, Beamte und Studierende mit Befreiung, ist damit dauerhaft Privatpatient. Ob das für Sie gilt, prüft der Privat-versichern-Check; alle Wege zum Privatpatienten vergleicht der Ratgeber Privatpatient trotz gesetzlicher Krankenkasse. Den passenden Weg für Sie zeigt der kostenlose Termin-Wege-Check.
Häufige Fragen
Was bedeutet Kostenerstattungsprinzip?
Beim Kostenerstattungsprinzip bekommen Sie keine Sachleistung über die Versichertenkarte, sondern eine Rechnung. Sie bezahlen sie und lassen sich die Kosten erstatten. In der privaten Krankenversicherung ist das der Normalfall; gesetzlich Versicherte können es nach § 13 Abs. 2 SGB V wählen, bekommen aber höchstens den Kassensatz zurück.
Was sind die Nachteile der Kostenerstattung?
Die Kasse erstattet höchstens den Betrag, den sie als Sachleistung gezahlt hätte, und darf bis zu 5 % Verwaltungskosten abziehen. Weil eine Rechnung nach der GOÄ meist höher liegt, bleibt ein Eigenanteil. Sie gehen in Vorleistung und sind mindestens ein Kalendervierteljahr an die Wahl gebunden; Privatärzte brauchen die vorherige Zustimmung der Kasse.
Wie beantrage ich Kostenerstattung bei meiner Krankenkasse?
Sie informieren Ihre Kasse vor der Behandlung, dass Sie Kostenerstattung wählen – für alle Bereiche oder beschränkt auf ärztliche, zahnärztliche, stationäre oder veranlasste Leistungen (§ 13 Abs. 2 Satz 2 und 4 SGB V). Das Verfahren und den Verwaltungsabschlag regelt die Satzung Ihrer Kasse; fragen Sie dort nach dem Formular.
Kann ich mit Kostenerstattung zum Privatarzt gehen?
Nur nach vorheriger Zustimmung der Kasse. Sie kann sie erteilen, wenn medizinische oder soziale Gründe die Behandlung beim Privatarzt rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist (§ 13 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V). Erstattet wird auch dann höchstens der Kassensatz.
Lohnt sich Kostenerstattung in Kombination mit einer Zusatzversicherung?
Das kann sinnvoll sein, wenn ein ambulanter Zusatztarif die Differenz zwischen Privatrechnung und Kassenerstattung übernimmt. Wie ein Tarif mit der Vorleistung der Kasse umgeht, regeln seine Bedingungen – das prüft ein spezialisierter Partner-Experte mit Ihnen. Allein gewählt bleibt bei Kostenerstattung meist ein Eigenanteil.
Wie lange bin ich an die Kostenerstattung gebunden?
Mindestens ein Kalendervierteljahr (§ 13 Abs. 2 Satz 12 SGB V). Haben Sie stattdessen einen Wahltarif Kostenerstattung nach § 53 Abs. 4 SGB V gewählt, beträgt die Mindestbindung ein Jahr (§ 53 Abs. 8 SGB V).
Quellen
- § 13 SGB V – Kostenerstattung – abgerufen 18.10.2026
- § 53 SGB V – Wahltarife – abgerufen 18.10.2026
- § 76 SGB V – Freie Arztwahl – abgerufen 18.10.2026
- KBV: Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), Stand 4/2026 (PDF) – erstellt 01.10.2026
- KBV: EBM und Orientierungswert 2026 – abgerufen 18.10.2026
- § 5 GOÄ – Bemessung der Gebühren – abgerufen 18.10.2026
- BMG: Mitglieder und Versicherte der GKV (KM1), Januar bis September 2026 (PDF) – Stichtag 01.09.2026
- § 630c BGB – Informationspflichten (Kosten in Textform) – abgerufen 18.10.2026
Dieser Beitrag bietet allgemeine Informationen zu Facharztterminen, Wartezeiten, Selbstzahler-Kosten, Krankenhaus-Wahlleistungen und der Krankenversicherung (Stand: 18. Oktober 2026). Er ersetzt keine individuelle Beratung. Welche Lösung zu Ihnen passt, hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, z. B. Alter, Gesundheit, Einkommen und Familie. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen wir keine Gewähr für Vollständigkeit und Aktualität; Gesetze und Tarife ändern sich. Keine medizinische Beratung: Bei akuten Beschwerden wählen Sie den Notruf 112 oder den ärztlichen Bereitschaftsdienst 116 117. Ein kostenloses Informations- und Rechnerportal – keine Krankenkasse, keine Kassenärztliche Vereinigung, kein Angebot der Terminservicestelle. Herausgeber: Schneller-zum-Facharzt.de. Schneller-zum-Facharzt.de ist kein Versicherungsmakler und bietet keine Versicherungs-, Rechts- oder Steuerberatung an; eine individuelle Beratung erfolgt ausschließlich durch spezialisierte Kooperationspartner mit Erlaubnis nach § 34d GewO.